Yazdır

Yaşlılarda Uyku Sorunları

Semra Ulusoy Kaymak, Seda Peker, Eylem Şahin Cankurtaran, A. Haldun Soygür


SB Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Psikiyatri Kliniği,
Ankara, Türkiye

Clinic of Psychiatry, Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Oncology Training and Research Hospital,
Ankara, Turkey

ÖZET

Uyku yaşam için gerekli davranışlardan biridir. Biyolojik ritmin inşasında önemli rol oynar. Normal yaşlanma uyku yapısında değişikliklere neden olur. Uykunun nicelik ve niteliği yaşlılarda değişir ve yavaş dalga uykusu, uyku etkinliğinde azalma, faz kayması ve uyku bölünmesinde artış yaşlanmayla birlikte görülür. Bundan başka primer uyku bozuklukları, ek tıbbi problemler ve çoklu ilaç kullanımı yaşlılarda sık görülmektedir ve uyku kalitesini bozmaktadır. Uyku bozuklukları sonucu morbidite ve  mortalitede artış ve hayat kalitesinde düşüş görülebilmektedir.

Anahtar Kelimeler: Uyku, uyku bozuklukları, geriatrik popülasyon.

Geliş Tarihi: 01/12/2009 - Kabul Ediliş Tarihi: 18/01/2010

ABSTRACT

Sleep Problems in the Geriatric Population

Sleep is one of the vital human behaviors. It plays an important role in constituting biologic rhythm. However, normal aging results in changes in sleep structure. Quality and quantity of sleep are changed in the elderly. In addition, decrease in slow wave sleep, changes in sleep efficiency, advanced phase and increase in sleep fragmentation are seen with aging. Furthermore, primary sleep disorders, comorbid medical problems, psychiatric disorders, and polypharmacy are common in older people and disturb sleep quality. Increased morbidity, mortality and poor quality of life can be seen as a consequence of sleep problems.

Key Words: Sleep, sleep disorders, geriatric population.

Received: 01/12/2009 - Accepted: 18/01/2010

Uyku, biyolojik ritmin önemli bir parçasıdır ve bir günün yaklaşık üçte biri uykuda geçer. İnsan bedeninin sadece dinlenmesini değil, biyolojik döngünün sağlıklı olarak tamamlanabilmesini de sağlar. İlerleyen yaş, uykunun yapısında belirli değişikliklere yol açar. Yaşlanmayla birlikte uykunun yapısında meydana gelen değişikliklerin yanı sıra, uyku hijyeninin bozulması, hastalıkların ve kullanılan ilaçların artması ve özgül uyku bozuklukları yaşlılarda uyku kalitesini etkileyen unsurlardır.

Uyku sorunları, yaşlıların sık yaşadıkları ve doktorlarına sık ilettikleri yakınmalardan biridir. Yaşlıların %80’inde en az bir uyku yakınması olabileceği ve ciddi uyku problemlerinin ruhsal ve fiziksel hastalıkları önemli düzeyde öngördüğü bilinmektedir. Bu noktada yaşa bağlı fizyolojik “normal” uyku değişikliğini, fiziksel ve ruhsal hastalıklarla ilişkili “anormal” uyku değişikliklerinden ayırmak oldukça önemlidir. Uyku sorununun özelliklerine ilişkin kapsamlı öykü alınması, öyküde özellikle uyku hijyenine ait özelliklerin sorgulanması, hastalıklar ve kullanılan tüm ilaçların öğrenilmesi sorunun daha iyi tanımlanmasını sağlar. Uyku partnerlerinin ifadeleri ve hastaların tuttuğu uyku kayıtları, öyküyü tamamlar. Gerekli olduğunda başvurulabilecek polisomnografi gibi araçlar tanıya önemli katkıda bulunur. Her ne kadar tanı önemli olsa da her yaşlı hastayı kendine özgü koşullarıyla değerlendirerek tedaviyi düzenlemek önemlidir. Bu yazıda normal uykunun özellikleri, yaşlılıkta uykunun özellikleri ve yaşlılarda görülen uyku bozuklukları derlenmiştir.

NORMAL UYKU

Normal uyku yapısı hakkında bilgi sahibi olmak, yaşlanmayla uykuda meydana gelen değişikliklerin daha kolay anlaşılmasını sağlayacaktır.

Uykuya geçişten sonraki süreç, fizyolojik ölçütlere göre ayrılmış iki temel evreden oluşur. Bunlar “rapid eye movement (REM)” yani hızlı göz hareketlerinin olduğu ve non-REM (NREM) yani hızlı göz hareketlerinin olmadığı dönemlerdir. NREM’in dört evresi vardır. Evre 3 ve evre 4 uyku tek evre olarak da kabul edilebilmektedir (1).  Evre 1 uyku; uyanıklık ve uyku arasında bir geçiş evresidir. Yatağa girdikten sonra evre 1’e kadar geçen süre uyku latansı olarak adlandırılır. Bu süre normalde 20 dakikaya kadar uzayabilmektedir. Evre 2 uyku elektroensefalografi (EEG)’de uyku iğcikleri ve K kompleksleri ile karakterizedir. Evre 3 ve evre 4 EEG’de yavaş delta dalgalarının olması ile ayırt edilir. Evre 3 ve 4 yavaş dalga uykusu, delta uyku veya derin uyku olarak da adlandırılmaktadır. Dinlendirici uyku NREM 3 ve 4 dönemidir. Bu dönemlerin ardından REM uykusu başlar. REM uykusu ayrı dönemlere ayrılmamakla birlikte tonik ve fazik ögeler içermektedir. Tonik ögeler göz kasları ve diyafram dışındaki iskelet kaslarında atoni ile karakterizedir. Fazik ögeler ise düzensiz hızlı göz hareketleri ve kas seyirmeleri şeklinde kendini göstermektedir.

Erişkinlerin yedi-sekiz saat süren monofazik uyku paterni vardır. NREM ve REM’in bir döngüsü 90-100 dakikada tamamlanır. Normal bir uyku periyodunda beş-altı döngü olur. Uykunun ilk iki evresinde NREM 1 ve iki yüzeyel uyku evreleri egemendir. Bu dönemlerde kişi işitsel veya görsel uyaranlarla kolayca uyanır. Uyku ilerledikçe NREM kısalır, REM uzar. İkinci uyku döngüsünden sonra evre 4 ve üçüncü uyku döngüsünden sonra evre 3 görülmez. Sonuç olarak, NREM 3-4 sadece uyku süresinin ilk yarısında görülür. Uykunun ikinci yarısında ise REM uykusu egemendir, bu nedenle sabaha karşı uyanmalar sıktır. Rüyaların %80’i REM’de, %20’si NREM’de görülür. REM rüyaları daha kompleks ve garipken NREM rüyaları daha gerçek ögeler içerir.

YAŞLANMA ve UYKU

İlerleyen yaşla birlikte uykunun yapısında hem niceliksel hem de niteliksel değişiklikler olmaya başlar (Tablo 1).


Tablo 1

Öncelikle yaşlılarda uykunun ritminde bir kayma olur; genellikle daha erken uyuma ve daha erken uyanma eğilimindedirler (2). Uyanıklıktan uykuya geçmek zordur, dolayısıyla uyku latansı uzamıştır. Uyku latansı yaşla doğrusal olarak artmaz. Otuzlu yaşlardan sonra bir uzama olur ve sonra plato yapar, ikinci uzama 50’li yaşlardan sonra olur (3). Toplam uyku süresi ise yaşla birlikte doğrusal olarak kısalır. Genç erişkinler, orta yaşlı bireyler ve yaşlılar karşılaştırıldığında, toplam uyku sürelerinin en yaşlı grupta en az olduğu ve gruplar arasında birer saat kadar fark olduğu belirlenmiştir (4).

Yaşlanma ile birlikte bireyde uyku miktarında azalma saptanmadığı durumlarda bile, uyku yapısının değiştiği ve uyku etkinliğinin azaldığı belirlenmiştir. Derin uykunun (NREM 3 ve 4) toplam uyku içerisinde aldığı pay azalır (5). Genç erişkinlere kıyasla orta ve daha yaşlı erişkinlerde uyku daha yüzeyeldir ve geceleri sık uyanmalarla bölünmüştür (6). Bununla birlikte uyandıktan sonra tekrar uykuya dalabilirler. Toplamda yaşlılar yatakta daha fazla zaman geçirmektedir fakat daha az uyumaktadırlar. Dinlendirici dönemlerin azalması kişinin uyku kalitesini düşürerek, yorgun uyanmasına neden olmaktadır. Bu durumda hasta yakınlarının gözlemi hastanın uyuduğu yönünde olduğu halde, hastalar uyku etkinliğinin azalmasından dolayı uyuyamadıklarını söyleyebilirler (7).

Yaşlanmayla beraber uykuda meydana gelen tüm bu değişiklikler yaşlıların uyku kalitesindeki bozulmanın sebebidir. Diğer yandan birçok özgül uyku bozukluğu için yaş bir risk etmeni olarak görülmektedir. Epidemiyolojik veriler uyku şikayetlerinin ve uyku bozukluklarının ilerleyen yaşla beraber arttığını göstermektedir (8). Uykuda yaşla birlikte görülen değişiklikler sağlıklı yaşlılarda daha az görülmektedir, eşlik eden medikal ve psikiyatrik hastalığı olan 60 yaş üzeri bireylerde ise uykudaki bozulmalar çok daha belirgin olmaktadır  (9,10). Yaşlılarda ilaç kullanımı, psikososyal, davranışsal ve çevresel etmenler yaşlılarda uyku problemlerine katkıda bulunabilmektedir (11). Yaşlılardaki uyku problemleri hem yaşam kalitesini etkilemektedir hem de başta bellek bozuklukları olmak üzere morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır (11,12).

YAŞLILARDA İNSOMNİA

İnsomnia, uykuya dalmakta ya da sürdürmekte güçlük olması ya da dinç uyanamama olarak tanımlanmaktadır (DSM-IV). İnsomnia, uyku için uygun koşullara rağmen ortaya çıkıyorsa ve kişinin günlük aktivitelerini bozuyorsa patolojik olarak kabul edilir (13). İnsomnia yaşlılarda oldukça yaygındır. Toplumda insomnia yaygınlığının  %10-20 olduğu tahmin edilirken yaşlılarda bu oran daha yüksektir (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Yaşlıların %15-45’inde uykuya dalma güçlüğü, %20-65’inde uyku bölünmeleri, %15-54’ünde sabah erken uyanma ve %10’unda dinlenmemiş olarak uyanma bildirilmiştir (7,8). Yaşlı kadınlarda insomnia, erkeklere göre daha sık görülmektedir. Bu fark kadınlarda postmenopozal dönemde hormon düzeylerindeki değişikliklerle ilişkili olabilir. Postmenopozal dönemin başlamasıyla azalan östrojen kadınlarda uyku zorluklarının daha sık görülmesinin nedeni olarak gösterilmektedir (15).

İnsomnianın hastanın medikal, psikiyatrik hastalığına ya da başka bir uyku bozukluğuna, alkol-madde etkisine veya hastanın kullandığı ilaçlara bağlı olduğu düşünülürse ikincil insomnia olarak tanımlanır. Bu durum için komorbid denilmesi de tercih edilebilmektedir. Bahsedilen patolojilerin olmadığı durumlarda ise birincil insomnia olarak adlandırılmaktadır. Birincil insomnianın DSM-IV-TR’de yer alan tanı ölçütleri Tablo 2’de yer almaktadır.


Tablo 2

Yaşlılarda insomnia birincil olabilir. Yaşla birlikte uykuda meydana gelen değişiklikler göz önüne alındığında bunun beklenir bir durum olduğu açıktır. Birincil insomnia uluslararası uyku bozuklukları sınıflamasına (ICSD-2) göre alt sınıflara ayrılmaktadır. Tablo 3’te bu sınıflama verilmiştir.


Tablo 3

Uyumsal insomnia tanımlanabilir bir stresörle ilişkilidir ve birkaç gün ile birkaç hafta arasında devam eder, üç ayı geçmez. Bir yıllık sıklık %15-20’dir. Uyku latansında uzama, uyku etkinliğinde azalma, tüm uyku süresinde azalma, gece uyanıklık süre ve sayısında artma ile karakterizedir ve stresör ortadan kalkınca ya da uyum sağlanınca uyku yakınmaları azalır.

Psikofizyolojik insomnia genellikle bir stresörden sonra başlayıp sonrasında devam eden ya da şiddetlenebilen insomnia ile birlikte hastaların uyuyamama üzerine yoğun kaygı yaşayıp çoğu zaman ev dışında rahat uyuyabildiklerini ifade ettikleri insomnia türüdür. Bu hastalar yaşamla ilgili stresörlere duyarlı, endişeli ve gergin kişilerdir, bazen somatik yakınmalarla da başvurabilirler. Psikofizyolojik insomniada uyku latansında uzama tipiktir, hastalar uykuya dalmakta zorluk yaşadıklarını ifade ederler. Genel popülasyonda %1-2, uyku merkezlerinde %12-15 oranında görülmektedir.

Birincil uyku bozukluklarının yanı sıra yaşlılarda insomnianın tıbbi, nörolojik ve psikiyatrik hastalıklara ikincil olabileceği de akılda tutulmalıdır (16). Yaklaşık 5000 yaşlı erişkinin dört yıl boyunca izlendiği bir çalışmada insomnianın depresyon, bozulmuş sağlık ve fiziksel işlevlerle ilişkili olduğu saptanmıştır (17).

İnsomnia sıklıkla bir psikiyatrik hastalığın belirtisi olabilir. Psikiyatrik hastalıklar arasında özellikle depresyon ve anksiyete bozuklukları, 65 yaş üzeri bireylerde insomnia gelişimine katkıda bulunmaktadır (18). Bu nedenle insomnia yakınması ile başvuran yaşlı hastalarda ayrıntılı psikiyatrik değerlendirme yapmak tanı ve tedavinin en önemli adımını oluşturmaktadır. Depresyonun uyku üzerine olumsuz etkisi yaşla beraber artmaktadır (6). Bu etkiler uyku veriminde azalma ve sabah erken uyanma ile karakterizedir. Depresyonun uyku üzerine olumsuz etkileri tanımlanmış olmakla birlikte tedavi edilmemiş insomnia da depresyon gelişimi ve rekürrensi için bir risk etkeni olarak görülmektedir (19,20).

Yaşlıların eşlik eden fiziksel hastalıkları insomnia gelişimine katkıda bulunabilir (21). Altmış beş yaş ve üzeri popülasyonda eşlik eden fiziksel hastalık sayısı arttıkça insomnia ve diğer uyku bozuklukları sıklığının arttığı saptanmıştır (22). Osteoartrit, kanser veya diyabetle ilişkili kronik ağrı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği ve nörolojik hastalıklar insomnia ile en çok ilişkili olduğu düşünülen hastalıklardır (17,23,24). Tablo 4’te yaşlılarda insomniaya neden olabilen hastalıklar verilmiştir. Nörolojik hastalıklardan özellikle dejeneratif tipte olanlar uykuyu önemli ölçüde etkiler. Alzheimer hastalığı gibi ilerleyici demanslar uykuyu normal yaşlanma sürecinden farklı biçimde etkilemektedir. Bu bireylerde gece sık uyanma, gün içi uykululuk, REM ve delta uykusunda azalma saptanmıştır (25). Demanslı bireyler akşam veya geceleri ajitasyon, şüphecilik, huzursuzluk ve konfüzyon yaşayabilirler. Bu durum “gün batımı fenomeni” olarak bilinir ve sebebi henüz bilinmemektedir. İnsomnia, Parkinson hastalığı olanlarda da önemli bir problemdir. Hastaların %60-90’ının uykuyla ilgili şikayetleri vardır. Bu hastalar en çok geceleri sık uyanma ve tekrar uykuya dalmakta güçlük yaşadıklarını ifade ederler. Ayrıca renkli rüyalar, kabuslar ve bacaklarda kasılma ve seyirme de sıktır (26).


Tablo 4

Yaşlılarda hastalıklardan kaynaklanan insomnia yakınmalarına ek olarak, bu hastalıkların tedavilerinde kullanılan ilaçlar da insomnia yakınmalarına neden olabilmektedir. Eşlik eden fiziksel hastalıkları nedeniyle kullanılan beta-blokerler, kortikosteroidler, dekonjestanlar, kafein içeren ilaçlar, diüretikler gibi ilaçlar insomniaya neden olabilmektedir (24). Ayrıca mevcut depresyonları nedeniyle kullandıkları seçici serotonin gerialım inhibitörleri, serotonin-noradrenalin gerialım inhibitörleri de insomnia sebebi olabilmektedir veya zaten var olan insomniayı daha da kötüleştirebilmektedir (24). Tablo 5’te yaşlılarda insomniaya neden olabilen ilaçlar gösterilmiştir.


Tablo 5

Yaşlı bireylerde insomnia birçok durumla beraber bulunmasından dolayı tanı koymak için en önemli basamak ayrıntılı klinik öykü ve fizik muayenedir. Yaşlı bireylerde insomnia değerlendirmesi Tablo 6’da verilmiştir. Yaşlılarda birincil insomnia tanısı uykuyu etkileyebilecek tüm bu hastalıklar ve ilaçlar dışlandıktan sonra konulur.


Tablo 6

Yaşlılarda birincil veya ikincil insomnianın morbiditeye yol açtığı saptanmıştır. Gün içinde kısa süreli uyumalar ve gecede yedi saatten az uyuma yaşlı popülasyondaki düşmelerle yakından ilişkilidir (27). Bilişsel bozukluklar, dengesizlik, yürümekte zorlanma gibi yakınmalar da insomniaya bağlı oluşan gün içi sersemlik/uykululuk haline bağlı gelişebilmektedir (28,29). Uykuya dalmaları 30 dakikadan uzun süren, uyku etkinlikleri ve REM uykusu miktarları düşük olan yaşlı erişkinlerde ortalama 13 yıllık izlemde yaş, cinsiyet ve başlangıçtaki tıbbi yük açısından kontrol edildikten sonra tüm nedenlere bağlı mortalite açısından daha yüksek bir risk altında oldukları saptanmıştır (30).

YAŞLILARDA HİPERSOMNİA

Hipersomnia uzamış uyku süreleri, her yerde ve kolayca uykuya dalma, tekrarlayan uyku atakları ve gündüz aşırı uykulu olma ile karakterize bir klinik tablodur. Gündüz uykululuğu sık yaşanan bir deneyim olmasına rağmen genellikle göz ardı edilmektedir. Hipersomniaya bağlı iş ve ev kazalarında artma, sosyal becerilerde azalma, iş ve okul performansında düşme meydana gelebilmektedir. Yarattığı sonuçlarla yaşam kalitesinde bozulmaya neden olan hipersomnia tıpkı insomnia gibi dikkatle incelenmelidir. Öyküde mutlaka yakınmaların başlangıç niteliği, hipersomnianın sürekliliği, ilerlemesi gibi durumlar ve hipersomniaya neden olabilecek dahili, nörolojik hastalıklar sorgulanmalıdır. Fizik muayene sonrası hipersomniaya neden olabilecek klinik durumların ayırıcı tanısı için polisomnografi yapılabilmektedir. DSM-IV’e göre birincil hipersomnia tanı ölçütleri Tablo 7’de verilmiştir.


Tablo 7

Hipersomnia ile giden birçok klinik durum bulunmaktadır (Tablo 8). Hipersomnia grubunda yer alan tüm hastalıkların kendine özgü semptomları olmakla beraber ortak özellikleri gün içindeki aşırı uykululuk halidir.


Tablo 8

Yaşlılarda gün içi uykululuk halinin en sık nedenlerinden birisi obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS)’dur. Tüm hastalar horlamaktan yakınırlar ve gün içinde devam eden uykululuk halleri vardır. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde kişinin çevresine uyumu belirgin bozulmaktadır ve yaşam kalitesi belirgin azalmaktadır. Uyku apneleri santral veya periferik nedenlerle uykuda meydana gelen 10 saniyeden daha uzun süren solunumun durması durumudur. Üç tip uyku apnesi tanımlanmıştır. OSAS üst solunum yollarında hava akımını zorlaştıran obstrüksiyona bağlıdır (31). Uyku apnelerinin sıklığı yaşlanma ile artmakla beraber erkeklerde ve şişmanlarda daha sık görülmektedir (32). Yaşlılarda yumuşak damağın uzadığı, farenksteki yağ yastıklarının büyüdüğü, farengeal hava yolunun etrafındaki kemik yapılarının şekillerinin değiştiği saptanmıştır (33,34). Bu özelliklerin tümü yaşlı popülasyonda OSAS’ın daha sık görülmesini açıklayabilir. Demanslı yaşlılarda beyinde solunumun düzenlenmesi ile ilgili bölgelerde atrofi görülebilmesi apne gelişimine neden olabilmektedir (16). Yaşlılarda OSAS bilişsel işlevlerin bozulması ve kardiyovasküler hastalıklar gibi önemli morbidite nedenleriyle yakından ilişkilidir (16). Genel olarak yaşlı hastada kalp hastalığı, noktüri, bilişsel işlev bozukluğu veya ağır OSAS varsa tedavi düşünülmelidir (35,36). Hastalık belirtileri olan yaklaşık %80-90 bireyin tanı almadan yaşamlarını sürdürdükleri tahmin edilmektedir (35,37).

Hipersomnianın görüldüğü diğer bir klinik tablo narkolepsidir. Narkolepsi gün içerisinde gelen uyku atakları, katapleksi, uyku paralizisi, hipnogojik varsanılar, gece uyku bölünmeleri ile karakterize bir hastalıktır (38). Yaşlı popülasyonda oldukça nadir görülmektedir. Genel toplumdaki sıklığı %0.05’tir (39,40). Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülmektedir. Sıklıkla 10-20’li yaşlarda başlar ve ilerleyen yaşla beraber azalır (38). Ancak yaşlı bireylerde de yıllardır devam eden bir durum olarak karşımıza çıkabilir. Orta şiddette narkolepsiyi tanımamak veya geç tanımak hem tanı hem de tedavide gecikmelere neden olacaktır (41). Öykü ve klinik muayene ile hastalığın iki temel belirtisi olan uyku atakları ve katapleksi saptanmışsa, polisomnografik değerlendirme öncesi konulan ön tanının güvenilirliği yüksektir. Ancak hastalığın kesin tanısı uyku laboratuvarında konulabilir. Hastalığın karakteristik polisomnografik bulgusu uykunun hemen başında gelen REM dönemleridir. Çoklu uyku latansı testi (multiple sleep latency test; MSLT)’nde de hastaların uyku latansının azaldığı saptanmaktadır.

İdiyopatik hipersomniada hastalar gün boyu süren yoğun uykululuk hissi ve sık sık kestirme ihtiyacından yakınırlar. İlk belirtiler 25 yaş öncesinde başlar, sinsi ve kronik seyirlidir. Sıklığı tam olarak bilinmemekle beraber çok seyrek görülen bir hastalıktır. Hastalık üç aydan uzun süren artmış gün içi uykululuk ve geceleri 6-10 saat veya 10 saatten daha uzun uyumakla karakterizedir (39,42). Gece uykuları uzun ama dinlendirici değildir; sabah uyandıklarında uyku sersemliği hissini yoğun olarak yaşarlar. Eğer hipersomnia üç aydan daha kısa süreli ise ilaç veya madde kullanımına bağlı olabilir (39). Bazı hastaların gün içi artmış uykululukları nedeniyle dil sürçmeleri, konsantrasyon problemleri, pitosis ve varsanı (halüsinasyon) gibi deneyimleri olabilir (43).

Yaşlılarda gündüz uykululuk halinin sebeplerinden biri de uykuyla ilişkili hareket bozukluklarıdır. Huzursuz bacak sendromu uykuyu engelleyen, bacaklarda hissedilen huzursuzluk hissi olarak tanımlanmaktadır (39,44). Bu hisle başa çıkmak için ekstremitelerini oynatmak, masaj yapmak ya da kalkıp yürümek ihtiyacı duyan hastaların uykuya dalma süresi uzar, uyku verimi azalır ve ertesi günkü işlevsellikleri gün içi uykululuk halleri nedeniyle azalır. Huzursuz bacak sendromu olan hastaların yaklaşık %90’ında nokturnal miyoklonus veya uykuda periyodik hareket bozukluğu da saptanmaktadır (45). Noktürnal miyoklonus veya uykuda periyodik hareket bozukluğu uykuda aniden ortaya çıkan ve genellikle bacaklarda gözlenen istemsiz hareketlerle karakterizedir. Normal bir uykuda yüzlerce kez tekrarlayabilir. Genel olarak uykunun ilk yarısında daha sık görülür ve yaklaşık olarak her 20-40 saniyede iki-dört kadar hareket gözlenir (39). Patofizyolojisinde en önemli etkenin demir metabolizması ve dopaminerjik sistem bozuklukları olduğu düşünülmektedir. Genel toplumda sıklığı yaklaşık %10’dur. Hastalık kadınlarda daha sık görülmekle birlikte sıklığı yaşlanma ile hem kadın hem de erkeklerde artar (46,47). Yaşlılarda huzursuz bacak sendromu sıklığındaki artış yaşlanma ile demir eksikliğinin veya böbrek hastalıklarının daha sık görülüyor olması ile ve dopamin miktarındaki azalış ile ilişkili olabilir.

Hipersomnia birçok medikal veya nörolojik hastalığın sonucu olarak karşımıza çıkabilmektedir. Bu nedenle hastanın özellikle son üç aydaki tıbbi durumunu bilmek ikincil hipersomniayı tanımlayabilmek için oldukça önemlidir (39,48). Hipersomniaya en sık neden olabilen klinik durumlar; Parkinson hastalığı, miyotonik distrofi, Prade-Wili sendromu, Alzheimer hastalığı, multipl skleroz, hipotiroidizm, inme ve travma sonrası beyin hasarıdır (48,49).

Yaşlılarda hipersomnia artmış morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Kilo artışı hipersomnia ile bağlantılı olabilmektedir (50). Bellek ve konsantrasyon güçlüğü, yorgunluk, koordinasyon bozuklukları bu hastaların başlıca şikayetlerindendir (50,51). Hipersomnia ile birlikte depresyon, sosyal ve işle ilgili problemler de sık olarak görülmektedir (50). Ayrıca hipersomnia tanılı hastalarda, sağlıklı popülasyona göre trafik ve iş kazaları da daha sık görülmektedir (52).

YAŞLILARDA PARASOMNİA

Parasomnia uykuya geçiş veya uyku sırasında, uyku dönemleriyle aynı zamanda meydana gelen birtakım davranış ve otonom değişimlerle karakterize uyku bozukluklarıdır. Bu grup uyku bozukluklarında anormal istenmeyen hareketler, davranışlar veya kabuslar görülebilir. Çocukluk döneminde sık görülen parasomnialar erişkin döneminde giderek azalır, bu bulgu parasomnia grubu rahatsızlıkların santral sinir sistemi matürasyonu ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir (16). NREM ve REM dönemine özgü olabilir (Tablo 9). Parasomnialardan NREM’e özgü olan uyurgezerlik ve uyku terörü yaşlılarda görülmemektedir.


Tablo 9

REM UYKUSU DAVRANIŞ BOZUKLUĞU

REM uykusunda meydana gelmesi gereken atoninin oluşmaması nedeniyle bu uyku döneminde kişinin konuşması ve istenmeyen hareketlerin oluşması ile karakterize uyku bozukluğudur. Uykunun son %30’luk kısmına REM uykusu hakim olduğu için bu grup hastalıklar genelde uykunun son dönemlerinde meydana gelmektedir. Hastaların istenmeyen hareketleri bazen rüyaları ile ilişkili olabilmektedir. Yaşın ilerlemesi ile REM uyku davranış bozukluğunun sıklığı artmaktadır; 50-60’lı yaşlar en sık görüldüğü yaş aralığıdır ve erkeklerde daha sık görülmektedir (53). Hastaların %90’ı erkektir (53,54). Hastalığın toplumda görülme sıklığı tam olarak bilinmemektedir ancak %0.5 olduğu tahmin edilmektedir (16). Hastalığın akut formu ilaç intoksikasyonuna veya madde çekilmesine bağlı olabilir. Trisiklik antidepresanlar, monoamin oksidaz inhibitörleri ve seçici serotonin gerialım inhibitörlerinin REM uykusu davranış bozukluğunu başlatabildiği veya kötüleştirdiği gösterilmiştir. Aynı zamanda hastalığın alkol kullanımı, barbitürat yoksunluğu ve kafein kullanımı ile ilişkili olduğu saptanmıştır (55). Kronik form Parkinson hastalığı, progresif supranükleer palsi, tümör, demiyelinizan hastalıklar gibi bazı nörolojik hastalıkların ve diğer medikal hastalıkların seyri sırasında ortaya çıkabilir veya idiyopatik olabilir (54,55). Bu nörolojik hastalıklardan da özellikle Parkinson ile ilişkilidir (16,56). Parkinsonizm tanısı almış hastaların %15-47’sinde REM uykusu davranış bozukluğu saptanmıştır (56). REM uykusu davranış bozukluğu bu nörolojik hastalıkların ilk semptomları olabileceği için bu hastalarda ayrıntılı nörolojik muayene yapılması önemlidir (16). Hastalık tanısı iyi bir klinik öykü ve polisomnografide elektromiyelografi ile REM uykusunda atoninin olmadığının görülmesiyle koyulmaktadır.

SONUÇ

Yaşlılarda uyku bozuklukları tüm yaş gruplarına göre daha sık görülmektedir. Bu popülasyonda uyku bozukluklarının değerlendirilmesi, tanı ve tedavisi oldukça karmaşıktır. Bu durum yaşlılarda görülen uyku sorunlarının tıbbi, nörolojik veya psikiyatrik bir hastalık veya bunların tedavileriyle ilişkili olabilmesinden kaynaklanır.

KAYNAKLAR

  1. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson AL, Quan S. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. 1st ed. Chicago: American Academy of Sleep Medicine, 2007.
  2. Monk TH, Thompson WK, Buysse DJ, Hall M, Nofzinger EA, Reynolds CF 3rd. Sleep in healthy seniors: a diary study of the relation between bedtime and the amount of sleep obtained. J Sleep Res 2006; 15: 256-60. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  3. Floyd JA, Janisse JJ, Marshall MS, Ager JW. Nonlinear components of age-related change in sleep initiation. Nurs Res 2000; 49: 290-4. [Özet]
  4. Campbell S, Murphy P. The nature of spontaneous sleep across adulthood. J Sleep Res 2007; 16: 24-32. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  5. Rajput V, Bromley SM. Chronic insomnia: a practical review. Am Fam Physician 1999; 60: 1431-8. [Özet]
  6. Gillin JC, Ancoli-Israel S. The impact of age on sleep and sleep disorders. In: Salzman C (ed). Clinical Geriatric Psychopharmacology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005: 483-512. [Özet]
  7. Espiritu JR. Aging-related sleep changes. Clin Geriatr Med 2008; 24: 1-14. [Özet]
  8. Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Med Rev 2002; 6: 97-111. [Özet]
  9. Ohayon MM, Carskadon MA, Guilleminault C, Vitiello MV. Meta-analysis of quantitative sleep parameters from childhood to old age in healthy individuals: developing normative sleep values across the human lifespan. Sleep 2004; 27: 1255-73. [Özet]
  10. Vitiello MV. Sleep in normal aging. Sleep Med Clin 2006; 1: 1716.
  11. Kryger MH, Monjan A, Bliwise DL, Ancoli-Israel S. Sleep, health, and aging. Bridging the gap between science and clinical practice. Geriatrics 2004; 59: 24-26; 29-30. [Özet]
  12. Reid KJ, Martinovich Z, Finkel S, Statsinger J, Golden R, Harter K, et al. Sleep: a marker of physical and mental health in the elderly. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14: 860-6. [Özet]
  13. Benca RM. lnsomnia. In: Avidan AY, Zee PC (eds). Handbook of Sleep Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006: 36-69.
  14. Neubauer DN. Sleep problems in the elderly. Am Fam Physician 1999; 59: 2551-60. [Özet]
  15. Moe KE. Reproductive hormones, aging, and sleep. Semin Repord Endocrinol 1999; 17: 339-48. [Özet]
  16. Hirskowitz M, Seplowitz-Hafkin RG, Sharafkhaneh A. Sleep disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (eds). Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2009: 2150-77.
  17. Quan SF, Katz R, Olson J, Bonekat W, Enright PL, Young T, et al. Factors associated with incidence and persistence of symptoms of disturbed sleep in elderly cohort: the Cardiovascular Health Study. Am J Med Sci 2005; 329: 163-72. [Özet]
  18. Birrer RB, Vemuri SP. Depression in later life: a diagnostic and therapeutic challenge. Am Fam Physician 2004; 69: 2375-82. [Özet]
  19. Fava M. Daytime sleepiness and insomnia as correlates of depression. J Clin Psychiatry 2004; 65: 27-32. [Özet]
  20. Perlis ML, Smith LJ, Lyness JM, Matteson SR, Pigeon WR, Jungquist CR, et al. lnsomnia as a risk factor for onset of depression in the elderly. Behavior Sleep Med 2006; 4: 104-13. [Özet]
  21. Misra S, Malow BA. Evaluation of sleep disturbances in older adults. Clin Geriatr Med 2008; 24: 15-26. [Özet]
  22. Fley D, Ancoli-Israel S, Britz P, Walsh J. Sleep disturbances and chronic disease in older adults: results of the 2003 National Sleep Foundation Sleep in America Survey. J Psychosom Res 2004; 56: 497-502. [Özet]
  23. Garcı´a-Borreguero D, Larrosa O, Bravo M. Parkinson’s disease and sleep. Sleep Med Rev 2003; 7: 115-29. [Özet]
  24. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Geriatric Dosage Handbook. 12th ed. Hudson, OH: Lexi-Comp, 2007.
  25. Tarctenberg RE, Singer CM, Kaye JA. Symptoms of sleep disturbance in persons with Alzheimer’s diseases and the normal elderly. J Sleep Res 2005; 14: 177-85. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  26. Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, Palayew M. Sleep and aging: 1. sleep disorders commonly found in older people. CMAJ 2007; 176: 1299-304. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  27. Stone KL, Ewing SK, Lui LY, Ensrud KE, Ancoli-Israel S, Bauer DC, et al. Self-reported sleep and nap habits and risk of falls and fractures in older women: the study of osteoporotic fractures. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1177-83. [Özet]
  28. Avidan AY, Fries BE, James ML, Szafara KL, Wright GT, Chervin RD. lnsomnia and hypnotic use, recorded in the minimum data set, as predictors of falls and hip fractures in Michigan nursing homes. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 955-62. [Özet]
  29. Stone KL, Ancoli-Israel S, Blackwell T, Ensrud KE, Cauley JA, Redline S, et al. Actigraphy-measured sleep characteristics and risk of falls in older women. Arch Intern Med 2008; 168: 1768-75. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  30. Dew MA, Hoch CC, Buysse DJ, Monk TH, Begley AE, Houck PR, et al. Healthy older adults’ sleep predicts all cause mortality at 4 to 19 years of follow-up. Psychosom Med 2003; 65: 63-73. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  31. Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A, Simmons J, Labanowski M. From obstructive sleep apnea syndrome to upper airway resistance syndrome, consistency of daytime sleepiness. Sleep 1992; 15: 13-6. [Özet]
  32. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002; 9: 1217-39. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  33. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, Mason WJ, Fell R, Kaplan O. Sleep disordered breathing in community-dwelling elderly. Sleep 1991; 14: 486-95. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  34. Malhotra A, Huang Y, Fogel R, Lazic S, Pillar G, Jakab M, et al. Aging influences on anatomy and physiology: the predisposition to pharyngeal collapse. Am J Med 2006; 119: 72.e 9-14. [Tam Metin] [PDF]
  35. Ancoli-Israel S. Sleep apnea in older adults-is it real and should age be the determining factor in the treatment decision matrix? Sleep Med Rev 2007; 11: 83-5.
  36. Pack AI, Maislin G. Who should get treated for sleep apnea? Ann Intern Med 2001; 134: 1065-7.
  37. Silverberg DS, Laina A, Oksenberg A. Treating obstructive sleep apnea improves essential hypertension and quality of life. Am Fam Physician 2002; 2: 229-36. [Özet]
  38. Chaudhary BA, Husaiin I. Narcolepsy. J Fam Pract 1993; 36: 207-13. [Özet]
  39. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual. 2nd ed. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
  40. Ozturk L, Bulut E. Unexpectedly high prevalence of narcolepsy in Sivas. Tuberk Toraks 2006; 54: 299-30. [PDF]
  41. Chakravorty SS, Rye DB. Narcolepsy in the older adult: epidemiology, diagnosis and management. Drugs Aging 2003; 20: 361-76. [Özet]
  42. Anderson KN, Pilsworth S, Sharples LD, Smith IE, Shneerson JM.  Idiopathic hypersomnia: a study of 77 cases. Sleep 2007; 30: 1274-81. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  43. Naumann A, Bellebaum C, Daum I. Cognitive deficits in narcolepsy. J Sleep Res 2006; 15: 329-38. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  44. National Heart, Lung, and Blood Institute. Restless legs syndrome: detection and management in primary care. NHLBI- Accessed July 27, 2008.
  45. Montplaisir J, Boucher S, Poirier G, Lavigne G, Lapierre O, Lespérance P.  Clinical, polysomnographic, and genetic characteristics of restless legs syndrome: a study of 133 patients diagnosed with new standard criteria. Mov Disord 1997; 12: 61-5. [Özet]
  46. Allen RP, Walters AS, Montplaisir J, Hening W, Myers A, Bell TJ. Restless legs syndrome prevalence and impact: REST general population study. Arch Intern Med 2005; 165: 1286-92. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  47. Bixler EO, Kales A, Vela-Bueno A, Jacoby JA, Scarone S, Soldatos CR. Nocturnal myoclonus and nocturnal myoclonic activity in normal population. Res Common Chem Pathol Pharmacol 1982; 36: 129-40. [Özet]
  48. Piani A, Brotini S, Dolso P, Budai R, Gigli GL. Sleep disturbances in elderly: a subjective evaluation over 65. Arch Gerontol Geriatr Suppl 2004; 9: 325-31. [Özet]
  49. Happe S. Excessive daytime sleepiness and sleep disturbances in patients with neurological diseases: epidemiology and management. Drugs 2003; 63: 2725-37. [Özet]
  50. Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, Calhoun SL, Vela-Bueno A, Kales A. Excessive daytime sleepiness in a general population sample: the role of sleep apnea, age, obesity, diabetes, and depression. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4510-5. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  51. Dodel R, Peter H, Spottke A, Noelker C, Althaus A, Siebert U, et al. Health-related quality of life in patients with narcolepsy. Sleep Med 2007; 8: 733-74. [Özet]
  52. Broughton WA, Broughton RJ. Psychosocial impact of narcolepsy. Sleep 1994; (Suppl 8): S45-S9. [Özet]
  53. Olson EJ, Boeve BF, Silber MH. Rapid eye movement sleep behavior disorder: demographic, clinical and laboratory findings in 93 cases. Brain 2000; 123: 331-9. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  54. Sforza E, Krieger J, Petiau C. REM sleep behavior disorder: clinical and physiopathological findings. Sleep Med Rev 1997; 1: 57-69. [Özet]
  55. Ferini-Strambi L, Zucconi M. REM sleep behavior disorder. Clin Neurophysiol 2000; 111 (Suppl 3): S136-S40. [Özet]
  56. Lai YY, Siegel JM. Physiological anatomical link between Parkinson-like disease and REM sleep behaviour disorder. Mol Neurobiol 2003; 27: 137-52. [Özet]

Yazışma Adresi/Address for Correspondence

Uzm. Dr. Semra Ulusoy Kaymak

SB Dr. Abdurrahman Yurtarslan

Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Psikiyatri Kliniği, Ankara/Türkiye

e-posta: semraulusoytr@yahoo.com

Yazdır